《中國社會科學報》2010年12月2日 經濟學版
作者🧜🏿♂️：封進 副教授 意昂2
中國醫療衛生體製改革中，步伐最快的無疑是醫療保障製度改革，目前已形成三大體系🏋🏼，一是城鎮職工基本醫療保險製度，二是城鎮居民基本醫療保險製度（簡稱城居保），三是新型農村合作醫療製度（簡稱新農合）🧛🏻♂️。此外，公務員和部分事業單位人員依然沿襲公費醫療製度。一般認為🧑🏽🦲，對低收入群體醫療消費進行補貼有助於改善低收入群體的福利🚌，這也是政府補貼的初衷💇🏿。然而，醫療保障製度運行的結果並不必然減輕低收入群體的醫療負擔。
醫療保險在人群間發揮風險分擔功能🦙，降低消費者自付的醫療費用。對於低收入人群，即使是極少的保險費也會構成其參加社會保險的製約，因而醫療保險費主要由政府補貼，其目的在於調節收入分配。然而理論和國際經驗都表明🦎，如果對醫療供給方缺乏適當的控製🍒，醫療保險會導致醫療價格上漲🧖🏽，在此情況下，價格上漲會沖銷政府補貼的收入分配效果，補貼實際上是補給了供給方而非消費者🚴🏿♀️。
美國經濟學家Feldstein在1970年最早指出，隨著醫療保險程度的加深🙂，醫生所收的費用會增加。之後他的幾篇文章研究了醫療保險的福利效應，醫療保險存在兩個相反方向的福利效應，一個效應是保險通過降低醫療支出的不確定性改善福利，另一效應是醫療保險使得醫療價格上升而降低福利⛹🏼♀️🫱。隨後這一思路在理論上得到不斷完善，1997 年另一位經濟學家Chiu首次將醫療保險導致的價格上漲和對福利的影響模型化，其結論表明醫療保險的引入會降低消費者福利🏊🏼♀️，但他假設了醫療服務供給完全無彈性👩🦽➡️，而這一假設並不被經驗證據所支持。澳大利亞經濟學家在2006年修正了Chiu的假設，假設了不完全競爭的醫療市場，采用古諾模型，當邊際成本較低的時得到和Chiu相同的結論。還有文獻刻畫了壟斷市場的情形👩🏻🦼，具有壟斷力量的私人醫院首先決定價格和質量，而後消費者決定是否就診✬，並推導出醫療保險的引入對促使醫療價格上漲。
我們利用“中國健康和營養調查”村層面和縣層面的數據，比較了新農合試點縣和非試點縣在政策實施前後醫療價格的變化🤛🏼，發現新農合會導致縣醫院價格上漲，且報銷比率越高👨🏿🦲，價格上漲幅度越大🏌🏽♀️，報銷比率每增加10個百分點★，醫療價格會上漲9.5%，補貼和價格上漲差不多相互抵消。其原因在於🧑🦱✩，縣級醫療機構具有盈利性和壟斷性的雙重特征，一方面縣醫院的投入主要來自經營收入，政府撥款僅占7%左右，另一方面縣醫院數量少，按照傳統布局，每個縣通常只有一所公立的縣醫院，此時引入醫療保險將會改變供給方行為🥽。同時也發現💆🏽♀️，新農合對村診所的價格並沒有影響🏪，這是因為村診所和縣醫院處的市場地位不同🏥。
村診所數量較多且地理分布較為密集🧚♀️，競爭性較強，其自身沒有價格決定能力時🤷🏼🏃🏻♀️➡️，引入新農合後，如果市場提供服務的邊際成本不變，則新農合並不會改變村診所的價格👩🏻✈️。應該看到，這一競爭是在低水平上進行💝，村診所設備簡陋，人員素質不高，只能提供最簡單最基本的服務，並不能滿足農民對醫療服務的需求。因此，在目前醫療服務供給體製改革相對滯後的背景下🍖，對農民的補貼並不能改變有病不醫或因病致貧的狀況。要改變這一狀況🌙，還需配合以對醫療服務供給方的改革，減少其盈利動機，增強市場的競爭性。
即使醫療衛生體製改革能夠保證公立醫院的公益性方向🧜🏿♂️，控製醫療價格上漲，為保障低收入群體的利益🧙🏽📜，醫療保障製度還面臨另一個製度設計方面的問題，即醫療保險是補償眾多一般風險還是補償小部分重大風險🌠？
對這一問題🔃，經濟學文獻主要從效率的角度考慮👇🏿，一是依據風險程度🧔🏼♀️，醫療保險主要用於補償出險概率較小，但損失較大的服務，如住院服務；二是依據道德風險的程度，醫療保險中的道德風險主要指事後道德風險，即醫療保險導致的過度消費。所謂過度消費指醫療服務的邊際收益小於邊際成本時所發生的醫療服務數量，道德風險顯然會帶來社會福利的無謂損失。而道德風險的大小和醫療服務的需求價格彈性有關，需求價格彈性越小，則道德風險越小，因而醫療保險應該多補償需求價格彈性較小的服務。住院服務和門診服務比，前者的價格彈性較小，所以醫療保險更應補償住院費用💃🏿。
從收入分配的角度看，上述思路就不再適用🦶🏻🐂。對於低收入群體而言，即使是門診費用，占其收入的比例也是可觀的，如果醫療保險不報銷門診費用，則其醫療負擔仍然比較重🚛🛂。另一方面🔍🙍🏼♂️，住院治療除了醫療費用外，還包括保險不負擔的其他費用，如家人陪護發生的費用和誤工成本等🧑🏿🍼，因而低收入群體選擇住院治療的概率也比較小。如此❌，住院服務對象更多集中在較高收入群體，醫療保險的使用者主要是較高收入群體🏌🏼♂️，由此出現窮人補貼富人的情況，或者窮人從政府補貼中獲益十分有限。
我們采用“中國健康和營養調查” 中2000-2004年的農戶數據，按收入分成五等分組，可以看到醫療負擔呈現累退趨勢👳🏽，最低收入組四周醫療費用占家庭人均年收入比為48.7%，最高收入組這一比例為5.3%☞。我們采用災難性醫療支出發生率這一指標衡量醫療保險對減輕醫療費用的作用🙎🏽。災難性醫療支出指醫療負擔超過一個臨界值的情況🙌🏽，給定樣本中發生災難性醫療支出的人所占的比重即為災難性醫療支出發生率🤍🚴🏿♂️，這一臨界值一般為占消費或收入的10％－25％。
比較門診和住院費用均補償和不補償門診只補償住院費用這兩類方案🌛🕊，將災難性醫療支出的界定標準為10％。模擬表明，門診和住院均報銷55%與只報銷住院費用的80%相比，兩個方案的政府財政補貼成本類似，前者略小於後者🤽🥧，但前者卻可以使得災難性支出發生率多下降4個百分點，從沒有醫療保險時的46.1%下降到28..6%🚥，這是因為報銷門診費用能夠進一步降低低收入群體災難性醫療支出發生的概率。更多模擬表明👨🏻🦽，門診和住院都補償的模式優於住院補償模式。
就中國的情況看，現階段醫療保險的報銷比率並不高，尤其是新農合，只有30-40%，而且還有封頂線，此時道德風險並不是最主要的問題🐼。醫療保障製度報銷規則的設計應該更多考慮公平，滿足低收入群體的醫療消費需求🤵🏿♂️，減輕他們的醫療負擔📜，而非照搬國外研究的結論，單純從效率角度出發。
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