重大疾病保險（以下簡稱“重疾險”）是我國當前健康保險的重要險種，與醫療保險共同構成我國商業健康保險的兩大主要險種☆，成為推動中國健康保險市場的重要產品和助力我國全民健康的重要保障🤦🏼🚮。自2021年2月1日起，我國保險行業開始銷售基於《重大疾病保險的疾病定義使用規範（2020年修訂版）》（以下簡稱“重疾新規”）開發的重疾險，自此2007年開始使用的重疾險舊定義正式退出了歷史舞臺👨🏿✈️。2021年是我國重疾險發展的關鍵年份👩🏻🦼➡️，年初由於新舊重疾規範交替引起市場銷售熱點，後期由於過度消費🈂️、各地惠民保迅速發展和新冠肺炎疫情常態化發展等影響受到了挑戰🀄️。保險公司如何適應新形勢和新環境👎🏻，進一步推動重疾險，成為行業焦點。重疾險自身的未來發展也成為商業健康保險如何助力我國《“健康中國2030”規劃綱要》目標實現的關鍵因素。
重疾新規推出原因與主要變化
我國之所以時隔13年重新修訂與執行重疾新規，是因為隨著中國醫療技術的飛速發展，我國原有的部分重疾險定義已不再適應當下醫學實踐，無法滿足被保險人的保險保障需求🍛⛈，不利於保險行業的健康有序發展。例如🪛，近年來檢出率激增的甲狀腺癌👩🏽🎤，出險率居於惡性腫瘤之首🧍🏻♀️🔱，但其死亡率及所需治療費用遠低於其他惡性腫瘤🛬，保險公司承受較大賠付壓力🏄🏿📘；再如🧑🏽🏫，胸腔鏡輔助下的微創冠狀動脈搭橋術，在內鏡下切開心包即可進行搭橋術，而舊定義中的“須開胸手術”要求則不適用於如今的部分主流術式。重疾新規的修訂主要涉及四個方面，引入疾病分級體系↗️👩🏼✈️、擴充病種數量✣、更新部分病種的定義範圍與內涵、明確定期評估機製🏄🏿。相關內容介紹如下：第一，首次使用疾病分級體系，引入輕度疾病概念並規定賠付比例上限。重疾新規中將惡性腫瘤、急性心肌梗死、腦中風後遺症三種核心疾病👨👨👦👦，按照嚴重程度分為重度疾病和輕度疾病兩級，即新增了三種核心輕度疾病定義。同時規定輕症的保額上限為總保額的30%。市場上的重疾險產品競爭🖍，輕症賠付比例為關鍵因素之一，新規限製賠付上限進一步規範了重疾險市場競爭🙇🏿♂️。第二，擴充病種數量，拓展保障範圍🦯。重疾新規在舊定義保障的25種重大疾病的基礎上，新增嚴重慢性呼吸功能衰竭👨🏼🎓、嚴重克羅恩病及慢性潰瘍性結腸炎三種疾病。目前市場上的重疾險產品基本都已涵蓋這三種疾病👨💼，因此此項修訂未對產品設計產生重大影響🧈。第三，更新部分病種的定義範圍與內涵。重疾新規對重大器官移植術🧜♀️👩🏻🦼➡️、冠狀動脈搭橋術、心臟瓣膜手術等八種疾病的保障範圍進行更新🪴，並將嚴重慢性腎衰竭等七種疾病的定義進行優化。例如，對主動脈手術的要求由“須開胸或開腹手術”更新為“須開胸（含胸腔鏡下）或開腹（含腹腔鏡下）手術”，進一步擴寬了疾病的保障範圍。第四🕘，明確定期評估機製，未來重疾定義更科學。重疾新規中提到將設立保險行業疾病定義管理辦公室，並明確指出“原則上至少每5年對疾病定義及規範進行全面評估，視評估結果決定是否開展修訂工作。”未來重疾定義的修訂頻率相較過去將更快，同時隨著醫學實踐的持續進步🧘🏻♂️，疾病病種也依據嚴重程度及臨床端實際診療情況在體系內進行分級調整🧜🏿♀️。
2021年我國重疾險市場發展
受新冠肺炎疫情沖擊，2020年我國保險行業整體增速下滑，全國原保費收入同比上升6.13%🔺，其中人身險原保費上升7.53%，分別較2019年下降6.05和6.23個百分點🧝🏼♂️。相比之下，健康險同比上升15.66%❤️🔥🗺，雖相比2019年下降14.03%👰🏼，但仍維持在較高增速。2021年是我國保險行業整體實現高質量發展的重要年份。隨著疫情得到進一步防控，2021年第一季度人身險和健康險保費收入均有較高增長🧑🏼🔬，分別同比增長9.41%和16.10%。此外，疊加重疾新規實施的利好因素，重疾險保費收入前期較往年有很大提升。根據中國保險行業協會發布的《2020年度及2021年一季度商業健康保險發展形勢調研報告》🧚🏽，2021年第一季度參與調研的人身險公司經營的重疾險業務保費增速高達18.94%，高於2020年第二季度（14.27%）以及第四季度（13.97%）。反觀2021年下半年市場增長情況，重疾險占比超60%的健康險呈現銷售乏力的態勢，1、2月份增長高達25%以上🕧，下半年開始掉落至10%以下並持續走低，這在一定程度上可以歸因於前期高增長透支了後期保費收入。受2020年市場下行影響，部分保險公司在2021年提前布局“開門紅”，通過與高預定利率產品進行搭售促進重疾險的銷售🚴🏽♀️🦇。疊加新舊重疾規範交替，部分保險公司及營銷人員刮起“停售風”，利用信息差優勢收獲大量保單，部分保險營銷員抓住投保人擔心“新產品漲價”的心理“炒停售”，借機推售舊產品，也一定程度上造成了今年年初重疾險的超買🤷🏼♂️。從增長結構上看🌉✍🏻，前期高增長部分歸功於低基數效應👩🏻🦳。受2020年初疫情暴發影響，代理渠道銷售受阻導致保單銷售困難🏌️♀️，保費相較2019年增長緩慢，而疫情得到控製後迅速復工復產🧑🏿💻，保費增長較快🦨◼️，導致2020年下半年保費收入基數較高，給增速持續維持高位帶來壓力📯。從居民消費意願來看，盡管疫情已經進入常態化防控階段，但2021年下半年疫情反復📗，諸如奧密克戎等變異毒株影響居民收入預期🪧，進而降低了保險消費支出👨🎤。
當前重疾險市場特征
2021年2月起，各大險企紛紛推出新規下的新重疾產品。一方面，險企著力於推出更具性價比的產品，在中症🧛♂️、特疾的病種及保額、重症賠付次數等保險責任方面進行發力🕙；另一方面，許多險企也在產品中添加健康管理等增值服務以提升產品附加值。創新一直是重疾險在中國發展的主旋律🙇🏻♀️🦮。重疾新規執行以後，保險公司仍然在創新方面進行了大量投入，並呈現出若幹特點。一是特定疾病的額外給付責任正在成為險企差異化競爭的著力點🔗，企業越來越傾向於強調高發疾病的高額賠付，以此激發客戶對重疾險的需求。不同於普通醫療保險等其他健康險產品🪘，傳統重疾險提供的是面臨醫療費用巨大的重大疾病時的一次性高額財務保障，而不是多次、小額的醫療開支報銷💂♀️，例如癌症的治療費用通常在22萬~80萬元⏩，冠狀動脈搭橋術在10萬~30萬元🧔🏿♂️，追求高保額以覆蓋財產風險是重疾險的題中之義🔺。在產品條款設計方面🎵，為突出產品保障差異化，除提高保額滿足高額給付的初衷外🤸🏼♂️🫱，在一般常見的如重疾新規中定義的6/28種之外，保險公司通常還承保其他特定疾病的給付責任，如部分公司保單增加了若患特定惡性腫瘤則額外賠付保額的50%等😺。二是產品設計時通常會更加細化到某一個年齡👩🎓、性別，甚至特定疾病高發地區，如一些因為政策因素出現的粵港澳大灣區特定疾病責任。基於年齡、地域等因素🐰，細分疾病發生率能大大提高重疾產品定價的準確性、合理性，做到一個地方適用一個地方的“大數法則”，對於地域性高發疾病給予高保額，少發或不發疾病占費率權重低，進而優化定價機製🧑🏼⚖️，既做到特色保障👩🦳🤦🏿♂️，又突出費率優勢。基於全國首個區域性重疾表定價的粵港澳大灣區專屬重疾險在運行一年後展現出優秀成績，共計承保7.41萬人次，保費收入4.08億元🧑🏽🎓，提供重疾風險保障246億元。在保障特色方面🏉，產品增加大灣區高發重疾額外保障（如鼻咽癌等），同時借助基於區域性重疾表的自主定價優勢，使得產品在保障責任更廣➕、給付責任更具針對性的同時，費率相對相同水平的全國性產品還便宜5%~10%，極高的性價比使其成為粵港澳大灣區居民投保的主流選擇。三是產品創新增多，體現在產品責任創新和服務模式創新。責任創新方面🤗，疫情發生前，用於為重症心肺功能衰竭患者維持生命的ECMO，因為費用昂貴且覆蓋範圍小而通常不在賠付責任內。疫情發生後，作為治療新冠肺炎的有效手段🧑🏼👨🏼🎓，有公司迅速響應了市場熱點，在產品裏增加了ECMO治療保險金作為賠付責任，在疫情期間取得了不錯的銷量🌦，這不僅是應對熱點問題采取的創新方式，也體現了保險公司的社會責任。服務模式創新方面，為擺脫重疾責任相同產生的同質性🏌🏿♂️，體現產品的差異化，打破傳統服務模式，一些保險公司在保險責任之外整合醫療資源，為被保險人提供專家門診預約、住院手術安排、定製化營養指導等個性化專案管理服務☣️，以不局限於保險的商業模式爭取保險市場客戶資源。四是條款復雜性增加，體現在兩方面🦬。一方面，賠付條件增多🤵🏿。重疾險產品的賠付比例依賴於不同年齡、不同保單年度，甚至不同健康狀況而變化🐜。另一方面，疾病分類和分組增多。幾乎大部分重疾產品都至少包含重症、中症、輕症，以及特定疾病等多個種類的保障疾病，並且分類標準不統一👩🏿🎨，如某些保險公司的特定疾病其實本質上是輕症和中症，甚至還有一些保險公司自己創設類別（如前症、輕度中症等）🤞🏼👩🏿🚒，導致整個重疾險市場的疾病分類趨於復雜化、無序化，缺少規範🥈✣。同時，再考慮每種疾病還會疊加分組，使得疾病定義非常冗長復雜。這一特征由於保險公司主觀上想達到的目的不同以及客觀上的復雜性，從而使保險市場分化出兩種相反的效果🕢。正面效果是當產品設計初衷是給保險責任分層次，依據不同被保險人實施個性化方案從而合理化定價和理賠；負面效果則是加大保險人和投保人的信息差，使處於保險合同相對較弱地位的投保人更加處於弱勢地位，不利於消費者權益的保護。
重疾險未來發展的積極因素
2021年是保險行業轉型發展的重要年份，壽險銷售乏力，重疾險也因為年初的超買帶來後續的銷售困難。行業對重疾險的未來發展有不同的看法，加之全國各地惠民保快速發展𓀍，市場上不乏有不看好重疾險未來發展的聲音。然而，無論是頂層設計的政策導向、宏觀的行業發展、微觀的居民消費需求🧖♂️，還是綜合的外在環境等因素🔲，都將積極推動重疾險未來的持續發展💆🏻♀️🧿。首先，從政策導向上看👨🏭，健康產業是我國在未來幾十年內重點支持發展的對象。早在2016年黨的十八屆五中全會就明確提出推進健康中國建設，並審議通過《“健康中國2030”規劃綱要》🦐。《綱要》在第十一章“健全醫療保障體系”中第三節“積極發展商業健康保險”中明確指出：鼓勵企業、個人參加商業健康保險及多種形式的補充保險。豐富健康保險產品，鼓勵開發與健康管理服務相關的健康保險產品。此外，在“十四五”規劃中，再次重點強調全面推進健康中國建設👩🏻🦼。2020年，習近平總書記分別在統籌推進新冠肺炎疫情防控和經濟社會發展工作部署會議上和湖北省考察新冠肺炎疫情防控工作時兩次指出：“健全重大疾病醫療保險和救助製度”→。而重疾險是我國商業健康保險的最主要支柱，2019年健康險原保費收入結構中👩🏻🎨，疾病險占比64.4%，接近醫療險的兩倍🩴🌓。把保障人民健康放在優先發展的戰略位置，就要大力發展👃🏻、創新發展以重疾險為主要支柱的健康保險🦹🏽♂️。其次🕴🏼，從保險行業本身發展來看，回歸保障本源的行業共同認知，將促使保險公司產品開發聚焦於重疾險👩🦼➡️🗄、醫療保險、壽險等領域🦏，弱化人身保險的理財性質🦹🏻，強調對生命健康、人身安全的關註🐛，利用保險機製實現風險發生後的財務保障。除基本的保險保障功能🧑🏼，保險行業實現高質量發展還將深度參與社會管理🧢，不僅做到事後理賠恢復生產活動🦹🏿♀️，更要在事前發揮風險管理職能🤳𓀝。隨著重疾險服務模式的創新❎，保險公司在履行賠付責任之余，還將深度參與被保險人的疾病預防和診療工作🚧，挑起預防控製重大疾病的社會責任重擔。再者，從需求端上看，近年來，居民對醫療保健支出占消費性支出總比不斷升高🧑⚕️，體現出人們對自身健康的關註度持續提高，隨著人們對保險認知的提升，給自身及家庭成員配置重疾險已經成為開支的必須項👨🏼🍼✢。重疾風險發生在家庭經濟支柱上將不僅導致收入斷流👨🏽✈️，還要數倍增加醫療費用支出，即使發生在其他成員身上也將由於昂貴的醫療費用和護理產生的時間成本帶來沉重財務負擔🥗。常見重疾醫療費用如急性心肌梗死、心臟瓣膜手術均在10萬~30萬元🏊♂️，而2020年我國城鎮居民家庭人均年可支配收入僅為4.38萬元👩🏽🏫，巨大的風險敞口使重疾險成為居民消費剛需🦮🧕🏻。最後，復雜的外在環境也時刻督促人們更加註重自身健康問題。由於全球經濟發展導致的環境汙染🧜🏻、氣候變暖等問題使得人們生活環境更加惡劣，促使支氣管炎😻、哮喘等呼吸疾病高發🤹🏿。加之突如其來的全球傳染病（如新冠肺炎等）更是無法提前預測和短期有效防範的風險，盡管疫情已經進入常態化階段，變異毒株產生的威脅仍不可忽視。當同時面臨可知和不可知的疾病風險時，經歷過緊張而持久的抗疫攻堅戰，在未來常態化階段重疾險將成為人們保險配置的優先考慮👨🏻🏫。
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